a) Déclaration affirmaltire.

Je soussigné, déclare que les enfants ci-aprés dénomimeés (nom, prénoms, date de naissance ) au titre desquels je demande un supplément de pension ont motivé l’attribution

(1) —— ;1 Imoi-méme :

-— il mon conjoint:

— a mon ex-conjoinut, en cas de divorce, d’un supplément acquis à l’un des titres suivants:

(1) — indemnités pour charges de famille :

-— majoration de pension pour trois ou plus de trois enfants ;

-— majoration d’enfant (art. 13 de la loi du 31 mars 1919 s’ajoutant a une pension militaire d’invalidité:

-— majoration d’enfant (art. 19 et 20 de la loi du 31 mars 1919) s’ajoutant à une pension militaire de veuve ou d’orphelin ;

— majoration d’enfant s’ajoutant a une pension de victime civile de la guerre :

-— pension temporaire d’orphelins s’ajoutant mn une pension principale de veuve où d’orphelin ;

Indiquer le montant de ce où ces suppléments pour enfants et la collectivité ou l’organisime (Etat, départements, communes, colonies, pars de protectorat, établissements publiecs ou régimes de retraites organisés par ces collectivités) qui eu assure la charge. 

b) Déclaration négative.

Je soussigné. déclare que les enfants ci-après dénommés (nom, prénoms, date de naissance) au titre desquels je demande un supplément de pension, n’ont mate el attribution d’aucun autre supplément pour enfants au titre de

l’Etat, des départements, colonies, pays de protectorat, établissements publics, où des régimes de retraites organisés par ces collectivités.