Titre Premier
Dispositions générales
 
Article 1 : Le contrôle médical prévu à l’article 30 de la loi n°24/AN/14/7ème L portant mise en place d’un système d’Assurance Maladie Universelle a pour objectifs :
De veiller à la bonne dispensation des prestations de soins au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit ;
– De participer à la promotion de la qualité des soins dispensés;
– De rationaliser les dépenses du régime d’Assurance Maladie Universelle.
 
Article 2 : L’exercice du contrôle médical est confié à des médecins conseil, des pharmaciens conseil et des médecins dentiste auprès de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) justifiant d’une expérience professionnelle d’au moins dix années, ci-après désignés “praticiens conseils”.
Le praticien conseil doit être inscrit au Conseil de l’Ordre des médecins et des pharmaciens.
Il ne peut cumuler la fonction de praticien conseil et de médecin dans une structure médicale conventionnée par la CNSS.
 
Article 3 : Dans l’attente de la mise en place d’une nomenclature générale des actes professionnels, l’intervention du contrôle médical s’étendra aux domaines suivants :
Conformité aux normes : les praticiens conseils doivent veiller à la conformité des soins dispensés par les prestataires conventionnés par la CNSS aux règles et aux normes relatives à l’exercice de la profession médicale, paramédicale, pharmaceutique et de biologie.
– Prise en charge et continuité des soins : les praticiens conseils doivent veiller à garantir une meilleure prise en charge du patient assuré et une continuité des soins qui lui sont prodigués.
– Anticipation des risques : les praticiens conseils doivent veiller à minimiser les risques de fraudes et d’abus dans la consommation de soins et d’anticiper la déviation éventuelle du comportement des bénéficiaires ou des prestataires.
 
Article 4 : Les praticiens conseils sont chargés :
– D’émettre leur avis sur les prestations des soins prescrites ;
– De suivre la qualité des services rendus par les prestataires de soins au profit des bénéficiaires ;
– De convoquer les bénéficiaires pour les soumettre à une expertise médicale dans la limite des règles de confidentialité et sous réserve des principes déontologiques ;
– De visiter les locaux du prestataire conventionné pour s’assurer de l’état des lieux et des conditions d’exercices de la pratique médicale.
 
 
Titre 2
Conditions et-modalités d’exercice du contrôle médical
 
Article 5 : L’activité des praticiens conseils dans le domaine de l’Assurance Maladie consiste à vérifier la bonne dispensation des soins médicaux et la validité des prescriptions médicales. Les praticiens conseils ont également pour responsabilité de détecter les éventuels abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.
 
Article 6 : Les organismes prestataires de soins sont tenus d’autoriser et faciliter l’accès à leurs locaux aux praticiens conseils de la CNSS et de leur fournir toutes les informations personnelles et médicales concernant le patient nécessaire à l’exercice de leur mission.
 
A. L’accord préalable et le contrôle à priori
 
Article 7 : Le praticien conseil est tenu de vérifier les documents et les prescriptions en rapport avec les demandes de prise en charge et de donner son avis ou de convoquer le patient si besoin est. Il signe ainsi, au nom de la Direction Générale, les décisions de prise en charge accordées aux assurés demandeurs.
 
Article 8 : Toutes les opérations chirurgicales programmées, les hospitalisations, certaines imageries (IRM et Scanner) ainsi que tout changement de protocole thérapeutique doivent faire l’objet d’un accord préalable des praticiens conseils.
 
Article 9 : La demande d’accord préalable est transmise par voie physique ou par voie électronique sécurisée par le médecin ayant décidé l’opération chirurgicale ou le changement de protocole thérapeutique, aux praticiens conseils qui disposent d’un délai de 24 heures pour se prononcer. Passé ce délai, l’absence de réponse vaut acception.
 
B. Le contrôle a posteriori
 
Article 10 : En cas d’urgence manifeste, l’opération chirurgicale ou le changement de protocole thérapeutique peut être pratiqué immédiatement mais les praticiens conseils doivent être avertit dans les 24 heures suivant la prise en charge du patient afin qu’ils effectuent un contrôle a posteriori.
 
Article 11 : Le praticien conseil est chargé de contrôler le traitement reçu par le patient en examinant son opportunité et en appréciant si les mesures thérapeutiques sont conformes aux bonnes pratiques.
 
C. Vérification de la validité des prescriptions médicales
 
Article 12 : Les praticiens conseils sont chargés de vérifier la validité des prescriptions médicales jugées équivoques.
 
Article 13 : Les praticiens conseils, peuvent le cas échéant, procéder à l’examen des patients ayant été traités dans les structures médicales conventionnés ou rendre visite aux structures concernées (services de soins et de pharmacie), après constat de prescriptions jugées inadaptées ou de médicaments jugés incompatibles.
 
D. Avis, consultation et contrôle inopiné
 
Article 14 : La Direction générale de la CNSS et le Département Assurance Maladie Universelle saisissent les praticiens conseils pour tout avis ou consultation sur des questions de santé d’ordre général. Ils peuvent également être chargés de contrôles inopinés dans les organismes prestataires de soins.
 
Article 15 : Les praticiens conseils sont chargés de procéder aux examens d’aptitude physique et mentale afin déjuger de l’incapacité de travail des assurés de la CNSS.
 
Article 16 : Le Département Assurance Maladie Universelle consulte les praticiens conseils en cas de rapports médicaux non circonstanciés ou de factures suspectes.
 
Article 17 : Les praticiens conseils peuvent s’auto saisir dès lors qu’ils le jugeront nécessaire, après en avoir avisé le Département Assurance Maladie Universelle et la Direction Générale de la CNSS.
 
Article 18 : Les avis rendus par les praticiens conseils s’imposent à l’organisme prestataire de soins conventionné.
Pour tout recours, l’organisme prestataire de soins peut saisir la Commission nationale de l’assurance maladie.
 
Titre 3
La fonction de médecin conseil
 
Article 19 : Le praticien conseil n’a accès aux données à caractère personnelles et médicales du patient que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de sa mission et dans le respect du secret médical. Les informations transmises par le médecin traitant ou confiées par le patient ne doivent en aucun cas être transmises à un tiers de la relation de soins.
 
Article 20 : Le praticien conseil bénéficie d’une indépendance et est tenu au principe d’impartialité. Il n’a à accepter de l’organisme gestionnaire de l’Assurance Maladie ou de l’organisme prestataire de soins aucun ordre contraire au Code de Déontologie Médicale. Par ailleurs, il ne peut cumuler les fonctions de soins et de contrôle pour un même dossier.
 
Article 21 : Le praticien conseil ne peut prendre aucune mesure d’ordre médicale concernant un patient en traitement, il fait seulement part de ses recommandations au médecin traitant, à l’organisme prestataire de soins et à l’organisme gestionnaire de l’assurance maladie.
 
Article 22 : Le praticien conseil n’est pas tenu de préciser en détail les motifs d’ordre médical sur lesquels reposent ses décisions, il ne communiquera que ses conclusions qu’à sa hiérarchie.
 
Titre 4
Évaluation et Études
 
Article 23 : Le praticien conseil est chargé de la réalisation des études évaluatives périodiques. Ces études doivent couvrir les conditions de dispensation aux assurés sociaux des prestations convenues ainsi que la promotion de la qualité des soins et la maîtrise des dépenses inhérentes à ces soins. Il doit rendre compte dans des rapports périodiques, des résultats de ces études à sa hiérarchie.
 
Article 24 : Le praticien conseil procède à l’analyse et à la synthèse des indicateurs quantitatifs et qualitatifs des prestations de soins prodigués aux assurés sociaux et leurs ayants droit. Ils doivent aussi mettre en évidence les balises permettant le suivi de l’évolution de ces indicateurs.
 
Titre 5
Travaux des commissions et formation continue
 
Article 25 : Le praticien conseil est appelé à participer activement à l’élaboration et la mise en place des référentiels et protocoles médicaux et normes d’activité.
 
Article 26 : Le praticien conseil est par défaut membre désigné des commissions techniques qui sont ou seront créés pour siéger sur les aspects médicaux, déontologiques ou éthiques en rapport avec les prestations couvertes par l’assurance maladie universelle.
 
Article 27 : Le praticien conseil participe aux formations organisées par l’administration à leur profit. Ils peuvent le cas échéant, participer à un programme de formation spécifique après avis favorable de leur hiérarchie.
 
Titre 6
Dispositions diverses
 
Article 28 : Sont abrogées les dispositions antérieures contraires au présent décret.
 
Article 29 : Le présent décret sera enregistré, communiqué et exécuté partout où besoin sera.